學生本人基本情況
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姓 名
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性 别
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出生年月
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民 族
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身份證号碼
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政治面貌
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入學前
戶口
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□城鎮 □農村
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家庭
人口數
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畢業
學校
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個人
特長
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孤 殘
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□是□否
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單 親
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□是□否
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烈士子女
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□是□否
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家庭通訊信息
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詳細通訊地址
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郵政編碼
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聯系電話
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(區号)-
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家庭成員情況
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姓名
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年齡
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與學生
關系
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工作(學習)單位
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職業
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年收入(元)
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健康狀況
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影響家庭經濟
狀況有關信息
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家庭人均年收入 (元)。學生本學年已獲資助情況
。
家庭遭受自然災害情況: 。家庭遭受突發意外事件: 。
家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況: 。
家庭成員失業情況: 。家庭欠債情況: 。
其他情況: 。
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簽章
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學生本人
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學生家長或監護人
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學生家庭所在地鄉鎮、街道、縣(區)民政部門
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經辦人簽字:
單位名稱:
(加蓋公章)
年 月 日
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民政部門信息
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詳細通訊地址
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郵政編碼
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聯系電話
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(區号)-
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學生本人基本情況
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姓 名
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性 别
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出生年月
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身份證号碼
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政治
面貌
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民 族
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專 業
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學号
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家庭人均
年收入
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元
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年 級
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班 級
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在校聯系
電 話
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學生陳述申請認定理由
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學生簽字: 年 月 日
注:可另附詳細情況說明。
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民主評議
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推薦檔次
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A.家庭經濟一般困難 □
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陳述理由
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評議小組組長簽字: 年 月 日
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B.家庭經濟困難 □
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C.家庭經濟特别困難 □
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D.家庭經濟不困難 □
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認定決定(加蓋單位公章)
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學院
意見
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經評議小組推薦、本學院認真審核後,
□ 同意評議小組意見。
□ 不同意評議小組意見。調整為 。
負責人簽字:
年 月 日
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學校學生資助管理機構意見
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經學生所在學院提請,本機構認真核實,
□ 同意工作組和評議小組意見。
□ 不同意工作組和評議小組意見。調整為 。
負責人簽字:
年 月 日
()
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序号
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姓名
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學号
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性别
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宿舍号
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聯系電話
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家庭經濟困難情況
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認定等級
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輔導員簽字: 院黨委副書記審批(簽字):
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